Patient avled efter fallolycka - utredning av händelsen klar

En patient som vårdades på Stockholms Sjukhem avled i mitten av maj efter en allvarlig fallolycka. Händelsen anmäldes enligt lex Maria och nyligen kom IVO:s beslut i ärendet.

– I mitten av maj avled en patient efter ett fall från fjärde våningen. Händelsen är djupt beklaglig och våra tankar går till de närstående som drabbades, säger chefläkare Karin Rudling.

– Vi ser mycket allvarligt på det som hänt och har genomfört en intern utredning för att ta reda på orsakerna bakom händelsen och föreslå åtgärder som kan hindra att något liknande sker igen. Händelsen anmäldes också enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

– IVO har nu beslutat i ärendet och de bedömer att våra slutsatser om det som hänt, och de bakomliggande orsakerna, är rimliga samt att vi har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande sker igen, berättar Karin Rudling.

Flera faktorer påverkade
Den interna utredningen visade att orsakerna bakom händelsen var en kombination av faktorer och omständigheter. Fönstret i patientens rum var inte säkrat och låst enligt fastställda rutiner, och rörelselarmet varnade inte när patienten klev ur sängen.

– En säker vårdmiljö är alltid vårt fokus, samtidigt måste vi balansera detta mot individens behov av integritet. I det här fallet fanns det omständigheter och önskemål som man hade bedömt och tagit hänsyn till när man gjorde vissa avsteg från rutinerna, säger Karin Rudling .

Åtgärder för ökad säkerhet
– Efter händelsen i maj har vi gått igenom samtliga öppningsbara fönster för att se till att de uppfyller kraven på en säker vårdmiljö. Vi kommer även att se över nya tekniska lösningar för rörelselarm och köpa in utrustning som ökar säkerheten i patientrummen. Vi arbetar också med att säkra att alla medarbetare har kunskap om och följer de rutiner som gäller för fönster, säger Karin Rudling.